Allegato A/Ditte, Associazioni, Cooperative, Società   -   inviare esclusivamente via PEC 
Bgpc02000c@pec.istruzione.it
Al Liceo Classico “Paolo Sarpi”
Piazza Rosate 4
Bergamo
Oggetto: Domanda di iscrizione all’albo fornitori per la sezione forniture di beni e servizi di cui all’art. 36 del D. Lgs. 50/2016.
Il sottoscritto                                                                                                                      
nato a                                                                          (prov.              ) il        /      /           
residente a                                                                                                    (prov.             )
via                                                                                                                                     
codice fiscale                                                                                                                      
in qualità di                                                                                                                     
in caso di procuratore dovrà essere allegato anche l’atto di procura, in originale o in copia conforme all’originale.
dell'impresa                                                                                                                     
indirizzo PEC                                                                   tel                                                   
chiede
di essere iscritto all’albo fornitori del Liceo Classico “Paolo Sarpi” per la/le seguente/i, categoria/e:
                                                                                                                                             
indicare il/i codice/i di interesse
[ 1] Assicurazione alunni e personale
[ 2] Arredi e attrezzature per ufficio
[ 3] Arredi scolastici
[ 4] Attrezzature e Sistemi informatici
[ 5] Altri materiali di consumo (ferramenta e 
      piccola utensileria, etc.)
[ 6] Accessori per uffici
[ 7] Accessori per attività sportive e ricreative
[ 8] Carta, cancelleria, stampati
[ 9] Contratti di assistenza HW e SW
[10] Grafica e tipografia per stampati
[11] Materiale informatico  elettronico
[12] Materiali di consumo (toner, cartucce, 
       ecc.)
[13] Materiale di pulizia
[14] Materiale igienico/sanitario
[15] Materiale antinfortunistico
[16] Materiale di consumo per attività 
       didattiche	[17] Manutenzione macchine e attrezzature, 
       HW e SW
[18] Manutenzione e riparazione macchinari e 
       attrezzature
[19] Materiali e strumenti tecnico specialistici
[20] Materiale informatico e software
[21] Noleggio macchinari o altri beni
[22] Organizzazione viaggi d’istruzione
[23] Servizi bancari e assicurativi
[24] Servizio trasporto per visite guidate
[25] Servizio di Sicurezza e salute
[26] Servizio di Medicina del lavoro
[27] Servizio di Psicologia e pedagogia
[28] Servizio di Assistenza alla persona
[29] Creatività (Teatro, musica, arte, ecc.)
[30] Lingue straniere
[31] Sport
[32] Esperti in varie materie a supporto della 
       didattica	
a tal fine dichiara
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 38, 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'articolo 76 del D.P.R. medesimo che:
•	la completa denominazione dell’impresa richiedente è
       _                                                                                                                                        
•	la natura (pubblica o privata o mista) dell'impresa richiedente è                                               
•	la forma giuridica dell'impresa richiedente è                                                                            
•	la data di costituzione dell’impresa richiedente è                                                                    
•	l'indirizzo della sede legale dell’impresa richiedente è:
___________________________                                                                                          
•	l'indirizzo della sede operativa dell’impresa richiedente è:
                                                                                                                                          
•	la Partita IVA è                                                                                                                   
•	il numero di Codice Fiscale è                                                                                                 
•	il numero di matricola INPS è                                                                                               
•	il numero di posizione INAIL è                                                                                              
•	l’impresa richiedente non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti di servizi e forniture e dalla stipulazione dei relativi contratti di cui all'art. 80 del D.Lgs. 18 aprile 2016 n. 50 e in particolare:
a)	non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei propri riguardi non  in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	non  pendente nei propri confronti procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 1 ;
c)	nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato che incidono sulla moralità professionale, ne  stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE (tutti gli eventuali provvedimenti penali comunque pronunciati nei propri confronti vanno dichiarati dal soggetto) 2;
d)	non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55;
e)	non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
f)	non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni affidate ad Enti pubblici, o un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale;
g)	non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui  stabilito;
h)	nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell'avviso non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i)	non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui  stabilito;
j)	ai sensi dell誕rticolo 17 della legge 12 marzo 1999 n. 68  3
◦	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili   4
ovvero
◦	di non essere soggetto agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999 n. 68 (specificare le motivazioni)  5
k)	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera e), del decreto legislativo 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
•	che l'impresa richiedente è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di                                                                 .
per la seguente attività                                                                                    . 
ed attesta i seguenti dati: 6
•	numero di iscrizione                                                                                            
•	data di iscrizione                                                                                                 
•	forma giuridica                                                                                              
•	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari: 7 
                                                                                                                        ,
                                                                                                                         ,
                                                                                                                         ,
•	che la società è iscritta nel seguente albo professionale
                                                                                                                   
•	è informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa, ed esprime il consenso al trattamento dei dati acquisiti dall'Istituto Comprensivo di Castellucchio.
•	i requisiti di capacità economico finanziaria sono i seguenti:
a)	fatturato globale d’impresa degli ultimi tre esercizi:
1.	Anno                     \                     
2.	Anno                     \                     
3.	Anno                     \                     
b)	numero medio annuo di dipendenti, in servizio negli ultimi tre anni:
1.	Anno                     n.                     
2.	Anno                     n.                     
3.	Anno                     n.                     
c)	Importo contrattuale relativo alle principali forniture di beni e servizi, eseguiti o in corso di esecuzione (periodo ultimi tre anni) per categoria analoga a quella per la quale si richiede l’iscrizione :
n.	Descrizione	Importo	Committente	Periodo di esecuzione	

					
Luogo, data                     ,      /     /          
Firma del legale rappresentante  8

Note
1.	La dichiarazione sostitutiva deve essere resa dai soggetti sotto indicati utilizzando l'allegato B
1.	titolare e direttore tecnico, se si tratta di imprese individuali;
2.	socio e direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;
3.	socio accomandatario e direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;
4.	amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.
2.	La dichiarazione sostitutiva deve essere resa dai soggetti sotto indicati utilizzando l’allegato B1:
1.	titolare e direttore tecnico, se si tratta di imprese individuali;
2.	socio e direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;
3.	socio accomandatario e direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;
4.	amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.
3.	Cancellare la parte che non interessa
4.	Per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000 .
5.	Per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, ovvero per altre motivazioni.
6.	Per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza.
7.	Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza.
8.	Firmato digitalmente con firma CADES o PADES